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案例回顾
陈先生在购买重疾险时，健康问卷询问“过去三年内是否住院”，他隐瞒了两年因高血压住院的记录。销售人员曾明确告知必须如实填写。一年后，陈先生患脑梗申请理赔，保险公司调查发现未告知事项，以“未如实告知影响承保决定”为由拒赔并解除合同。陈先生投诉称销售人员未追问病史，且高血压与脑梗无直接关系，认为保险公司应主动调查。监管部门最终维持保险公司决定。
涉及的风险与权益
1.消费者如实告知义务：
《保险法》规定投保人对保险公司询问事项有如实告知义务。
告知范围：投保单上明确询问的内容。
法律后果：故意不履行如实告知义务，保险公司有权解除合同并不承担赔偿责任。
2.保险公司审核的合理边界：
合法合规前提：依据《个人信息保护法》等规定，未经客户授权不得调取其个人医疗信息，充分保护客户隐私权。
技术可行性范围：受限于医疗数据的社会化管理现状，保险公司无法实时获取客户完整的医疗记录，审核主要依据客户主动告知。
运营效率平衡：对每单投保进行全面调查将大幅提高运营成本，最终影响产品定价和可及性，不符合保险普惠原则。
风险提示
诚实是最大保障：对健康问卷的每个问题认真作答，不存侥幸心理，医疗记录有据可查。
明确责任界限：销售人员解释义务≠代替告知义务，最终签字确认责任在投保人自身。
确理解条款：“两年不可抗辩”不保护欺诈行为，保险公司对可疑案件有调查权。
一审：金星
二审：李懿
三审：雷晓明
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